Nieuwe auto verzekeren

Uw nieuwe auto verzekeren buiten kantoortijden doet u eenvoudig via onderstaand formulier. Wij zijn gemachtigd om u een voorlopige dekking te geven als u op dit moment een auto via ons verzekerd heeft en onderstaand formulier zo volledig mogelijk invult.

**LET OP!: indien u nog geen autoverzekering via ons heeft lopen dan mogen wij geen voorlopige dekking afgeven en bent u niet verzekerd! Wij mogen ook geen voorlopige dekking afgeven als u een betalingsachterstand heeft op u polis!**

Geslacht: HeerMevrouw

Voorletters (verplicht):

Achternaam (verplicht):

Adres (verplicht: straat, huisnummer, postcode en woonplaats):

Je e-mailadres (verplicht):

Je telefoonnummer (verplicht):

De nieuwe auto welke verzekerd moet worden betreft:

Merk nieuwe auto (verplicht):

Model (verplicht):

Kenteken (verplicht):

Meldcode (verplicht):

Ingangsdatum (verplicht):

Gewenste dekking (verplicht):
WAWA + Beperkt Casco (WA+)WA + Volledig Casco (All-risk)

Gegevens van de huidige auto (altijd invullen):

Merk:

Model:

Kenteken (verplicht):

de verzekering van de bestaande auto opzeggen per vrijwaringsdatumde huidige autoverzekering (voorlopig) door laten lopen

Einddatum (datum van vrijwaring):

Vrijwaringsbewijs uploaden

Opmerkingen: